Варикоцеле — лечение

Для нас представляется крайне важным сформировать у людей, столкнувшихся с проблемой варикоцеле, правильное представление о заболевании и возможностях современной медицины по его устранению, а также коррекции связанного с варикоцеле бесплодия.Варикоцеле, или расширение вен семенного канатика, достаточно распространенная патология мужской половой сферы, являющаяся основной причиной мужского бесплодия. Однако в большинстве случаев расширение вен не является поводом для обращения за врачебной помощью, особенно при невыраженных клинических формах . Основной же проблемой является снижение фертильности, вызванное данной патологией. В связи с этим, на первое место при лечение варикоцеле выходит вопрос бесплодия мужчины, а не коррекция эстетического дефекта, если таковой имеется.

Впервые описал варикозное расширение вен гроздевидного сплетения Celsius в I веке н.э. как «circocele»: «Вены раздуты над яичком, которое становиться меньше противоположного». На рубеже X–XI веков арабский хирург Абу-аз-Захрави описал характерную клиническую картину и предложил оперативное лечение, указывая на его сложность и опасность. В 1550 г. Амбруаз Паре расценивал это заболевание как пакет сосудов, наполненных «меланхолической кровью». Kocher О. (1887 г.), первым сделал попытку выяснить причины варикоцеле, отметив преимущественно левостороннюю локализацию заболевания, из-за впадения левой яичковой вены в почечную под прямым углом, что служит причиной затруднения оттока венозной крови. Позже была установлена связь между варикоцеле и развитием бесплодия, выявлены гемодинамические варианты варикоцеле, а также предложены различные хирургические методы лечения патологии.

Варикоцеле является самой распространенной патологией мужской половой сферы, встречающейся, по данным ВОЗ, у 15-17% мужчин репродуктивного возраста и связанной с нарушением оттока венозной крови от яичка.  При этом выявляется широкий диапазон частоты встречаемости в зависимости от региона и возраста обследуемых. Однако при обследовании с использованием ультразвуковых методов варикоцеле обнаруживается у 35 % мужчин репродуктивного возраста.Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 5-7 % молодых людей, а наибольшая частота встречаемости патологии приходится на возраст 14-15 лет – 19,3 %. У детей до 10 лет варикозное расширение вен семенного канатика наблюдается в 1-6 % случаев. В 80–98 % случаев варикоцеле локализуется слева, в 3–8 % — справа и 2 – 12 % случаев – варикоцеле бывает двухсторонним.

Тем не менее, если рассмотреть структуру причин мужского бесплодия, варикоцеле является основным фактором, вызывающим инфертильность:

у 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек,

у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Таким образом, лечение варикоцеле это прежде всего должно быть направлено на профилактику и лечение мужского бесплодия.

Бесплодие —  одно из основных проявлений варикоцеле. Снижение фертильности обнаруживают у 60% мужчин с варикоцеле, а у 40% пациентов, обследуемых по поводу инфертильности, выявляют разсширение вен семенного канатика. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную в половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года.

У мужчин различают следующие формы бесплодия:

Секреторное или эндокринное бесплодие — состояние при котором количество и качество сперматозоидов в сперме снижено или большинство сперматозоидов имеют дефект строения. Эндокринное мужское бесплодие обусловлено варикоцеле, водянкой яичка, крипторхизмом, эпидемическим паротитом, вредными внешними факторами — радиацией, высокой температурой, инфекциями, стрессами, курением, алкоголем, недостаточным питанием.

Экскреторное или обтурационное бесплодие – состояние, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной обструкции семявыносящих путей.

Иммунное бесплодие. При этом организм начинает вырабатывать антитела к ткани яичек или сперматозоидам. Эта форма бесплодия развивается, как правило, в результате травмы или воспаления яичка, выраженного варикоцеле.

 

Влияние варикоцеле на сперматогенез

Влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на созревание сперматозоидов в яичке реализуется следующими основными путями:

Повышается тестикулярная температура до температуры тела (в норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза (по этой же причине яички «вынесены» за пределы брюшной полости в мошонку)

Возникает обратный ток биологически активных веществ из надпочечников (эндокринных желез), что в целом неблагоприятно сказывается на микроклимате созревания сперматозоидов в яичке

Гипоксия (кислородное голодание) тканей яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды приводит к накоплению в сперматогенной ткани недоокисленных соединений, являющихся сильными клеточными ядами.

В результате всего этого происходит снижение продукции сперматозоидов, выработки тестостерона, а также образование антиспермальных антител вследствие поражения тестикулярного барьера, защищающего сперматогенную ткань от нежелательных иммунных реакций со стороны организма.

Лечение варикоцеле у детей и в подростковом возрасте. Часто варикоцеле определяется у подростков до 18 лет, когда по этическим нормам нельзя назначать проведение анализа эякулята (спермограмму). В результате возникает проблема с определением адекватной врачебной тактики… Существование варикоцеле у детей поднимает вопрос о целесообразности профилактических мероприятий. Как показывают результаты исследований, варикоцеле у детей развивается одновременно с увеличением яичек в периоде полового созревания. До этого варикоцеле, как правило, отсутствует.

В возрасте от 10 до 20 лет варикоцеле I степени обнаруживалось у 18% мальчиков, II степени — у 12% и III степени — у 5%. К концу полового созревания частота варикоцеле выходит на плато.

Об ухудшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа, что подтверждается при проведении УЗИ с допплегографией.

При длительном существовании варикоцеле возникают дистрофические изменения зародышевого эпителия яичка и прогрессирующее поражение сосудов органа, что неизбежно ведет к снижению фертильности.

В настоящее время Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить оперативное лечение варикоцеле детям и подросткам с доказанным рефлюксом крови в яичковую вену, т.е. с инструментально подтвержденным варикоцеле, не дожидаясь наступления пубертатного периода (полового созревания).

Учитывая необходимось максимального улучшения показателей репродуктивной функции, показано проведение микрохирургической операции, нормализующей кровообращение в яичке (микрохирургическая варикоцелэктомия).

Лечение варикоцеле. Показания и противопоказания к лечению варикоцеле. Когда операцию можно отложить? Эффективность хирургических методов лечения.

Единственными эффективными методами лечения варикоцеле в настоящее время являются хирургические, что не вызывает сомнений у всех исследователей данной проблемы.

Выделяют 3 основных показания к оперативному лечению варикоцеле:

Боль

Бесплодие

Эстетический дефект

Нерешенным остается вопрос: когда следует делать операцию при варикоцеле и нужна ли вообще профилактическая операция?

В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что подобные профилактические хирургические вмешательства неправомерны. Наиболее оправданной является тактика, при которой мужчина периодически (раз в 3-6 месяцев) проходит обследование у уролога с оценкой состояния в динамике. В случае ухудшения показателей спермограммы или явным увеличением варикозно расширенных вен с присоединением или усилением болевого компонента решается вопрос об оперативном вмешательстве

 

Результаты лечения

При прогнозировании восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле следует учитывать величину яичек, степень варикоцеле, уровень гормонов и выраженность нарушений в составе спермы.

Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии и нормальным уровнем гормонов. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

В среднем полное восстановление фертильности после  лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов наблюдается в 55% случаев. Частичное улучшение отмечается у 85% пациентов.

В случае проведения окклюзирующих операций полное восстановление фертильности наблюдается в 50% случаев, частичное — в 80%.

Оптимальные сроки улучшения качества эякулята — спустя 6-12 месяцев после операции.

Операции при варикоцеле. Микрохирургическая варикоцелэктомия  по Marmar, лапароскопические, эндоваскулярные и традиционные методы. Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:

Окклюзирующие операции на яичковой вене

Неокклюзирущие методика наложения вено-венозных анастомозов

Окклюзирующие (от лат. occlusio — закупорка) операции при варикоцеле:

Иваниссевича

Мармара

Паломо

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)

Микрохирургическая варикоцелэктомия (лигирование вен семенного канатика из минидоступа) и др.

Данные методики основаны на разобщениее яичковой и левой почечной вены путем перевязки сосудов и, таким образом, устранении причины патологического сброса крови в вены гроздьевидного сплетения.

Окклюзирующие оперативные вмешательства в настоящее время являются наиболее распространенными.

К неокклюзирующим операциям относится микрохирургический метод лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов:

тестикуло-нижнеэпигастрального

тестикуло-сафенного

Методики создания микрохирургических венозных анастомозов оказались более эффективными в лечении варикоцеле и связанного с ним бесплодия за счет реализации возможности одновременного устранения почечной гипертензии и сброса венозной крови в систему яичковой вены, а также формирования адекватного венозного оттока от яичка в сосуды смежных областей.

Какой метод выбрать?

Вопрос выбора метода оперативного лечения достаточно сложен и неоднозначен.

На наш взгляд, учитывая собственный и мировой опыт, наиболее оправдан следующий лечебно-диагностический алгоритм:

В детском и юношеском возрасте:

Неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа  по Marmar.

У мужчин (варикоцеле 1-й и 2-й степени):

При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и отсутствии болей — динамическое наблюдение урологом (анализ эякулята — раз в 6 мес.).

При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и

наличии болей — микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar.

При сниженных показателях спермограммы — неокклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа по Marmar.

У мужчин (варикоцеле 3-й степени):

Микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar(окклюзирующая).