Безопасная анестезия
Говорят, у страха глаза велики. Это, конечно, справедливо, но тем, кто переживает по поводу предстоящего хирургического вмешательства, храбрости не добавляет. Люди боятся не то что более или мене серьёзных операций, но даже медицинских исследований, которые связаны с проникновением в их тело. Благо фармацевтика и медицина шагнули так далеко, что сегодня пациент не опасается ни боли, ни послеоперационных осложнений. Если, конечно, доверяет своё здоровье только профессионалам.
Главный принцип врачей-анестезиологов клинического центра «Медиаль», где ежегодно проводятся тысячи операций, звучит так: «Бывают малые операции, но не бывает малых наркозов». Ставя во главу угла индивидуальный и ответственный подход к работе с каждым пациентом, специалисты центра уверены: безопасность человека превыше всего. Заведующий отделением анестезиологии-реанимации, врач высшей категории Денис Ефремов рассказал о том, какие виды анестезиологического пособия существуют, почему не стоит бояться обезболивающего укола в спину и какая подготовка должна предшествовать операции.
Денис Павлович, объясните, на чем основываются действия любого вида анестезии? Это то же самое, что и обезболивание?
– Само слово «анестезия» происходит из греческого языка и дословно означает полную утрату чувствительности, в том числе болевой, температурной, тактильной и др., поэтому ставить знак равенства между понятиями «анестезия» и «обезболивание» не совсем правильно. Анестезия – это более широкое понятие.
Анестезиологическое пособие, которое пациент получает при выполнении оперативных вмешательств – это специализированный комплекс мероприятий, направленных на обеспечение максимально комфортного состояния пациента, включая отсутствие болевой чувствительности, и предотвращение развития стрессовых реакций на операционную травму. Во время анестезии анестезиолог управляет всеми жизненно-важными функциями организма, используя лабораторный и аппаратный мониторинг контролирует и при необходимости проводит коррекцию гомеостаза в периоперационном периоде.
Какие разновидности обезболивания существуют? От чего зависит выбор анестезии?
– Для каждого вида оперативного вмешательства предпочтителен свой вид анестезии. Незначительные хирургические вмешательства проводятся под местной анестезией. Это вид обезболивания, который подразумевает введение препарата в ту область, где проводятся манипуляции. Ее выполняет непосредственно оперирующий хирург. Местные анестетики обезболивают только кожные покровы и поверхностно расположенные мягкие ткани, а утрата чувствительности носит строго локальный характер. Пациент при этом находится в ясном сознании.
При проведении каких-то болезненных манипуляций, сопряжённых с высоким уровнем дискомфорта, или малотравматичных непродолжительных операций используется принципиально другой вид анестезии – внутривенная анестезия. Она подразумевает под собой внутривенное введение препаратов, которые «отключают» сознание, блокируют часть рефлексов и, как следствие, болевую чувствительность. Благодаря действию анестетиков пациент спит и не осознаёт, что ему больно. При этом у пациента сохраняется собственное физиологическое дыхание.
То есть в вашей клинике можно сделать фиброгастроскопию (ФГС) или колоноскопию во сне?
– Фиброгастроскопия, колонскопия – это инвазивные методы исследования, которые сопряжены с возникновением у пациента дискомфорта и неприятных, а порой и болевых ощущений. Например, ФГС проводится путём введения эндоскопа в желудок через ротовую полость и пищевод. Поскольку в ротоглотке находятся зоны с высокой рефлекторной активностью, введение эндоскопа может вызвать у человека рвотный рефлекс. Если он хочет избежать этих ощущений, мы помогаем ему в этом.
Сегодня у нас в распоряжении есть прекрасные препараты, которые вводят пациента в легко управляемый медикаментозный сон. Появившись на фармацевтическом рынке, они буквально произвели революцию в анестезиологии. Эти препараты обладают свойствами идеального анестетика, потому что, во-первых, гарантируют быстрое засыпание, а во-вторых, имеют короткое действие, и мы можем держать пациента в состоянии медикаментозного сна ровно столько, сколько длится процедура. В зависимости от продолжительности манипуляций просыпание может занять от 5 до 15 минут (чем короче процедура, тем быстрее человек проснётся). При этом пациенты отмечают, что просыпание очень мягкое, последовательное, без каких-либо негативных ощущений.
Насколько мне известно, вокруг спинальной анестезии существует масса мифов и «страшилок».
– Есть операции, которые невозможно выполнить под местной или внутривенной анестезией. Наиболее безопасным и эффективным методом обезболивания при проведении операций на нижних конечностях, нижнем этаже брюшной полости, органах малого таза (включая эндоскопические урологические операции, различные реконструктивные операции по гинекологии у женщин) будет один из видов регионарной анестезии – это спинальная или спинномозговая анестезия.
Да, действительно, у пациентов часто возникает вопрос, а куда же во время спинальной пункции проникает игла от шприца с анестетическим раствором? Вообще, по поводу спинальной анестезии среди пациентов бытует множество домыслов: одни думают, что анестетик вводится в кость, другие – что прямо в спинной мозг, третьи – что в какие-то нервные структуры. На самом деле, обезболивающий препарат вводится в субарахноидальное пространство – полость, заполненную спинномозговой жидкостью. Перед этим пациентам делают местную анестезию. В этот момент они испытывает лёгкое жжение от введения местного анестетика под кожу. Эти ощущения длятся буквально 5 – 10 секунд и легко переносятся. Игла вводится в субарахноидальное пространство, не задевая ни костные структуры, ни спинной мозг, ни нервные окончания. А затем вводится спинальный анестетик. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью препарат, воздействует на нервные структуры, и возникает функциональный нервно-мышечный блок, происходит временная блокировка передачи нервных импульсов от органов малого таза и нижних конечностей к головному мозгу на уровне спинномозговых нервов. То есть отключается только нижняя половина тела. Пациент находится в сознании, не испытывая абсолютно никаких болевых ощущений. Иногда при спинальной анестезии можно добавить внутривенную седацию для исключения эффекта присутствия на собственной операции. То есть пациенту не больно за счет спинальной анестезии, а эмоциональный комфорт достигается управляемым медикаментозным сном. Операция продолжительностью в 1,5-2 часа проходит для пациента незаметно.
В прошлом году в нашем клиническом центре было проведено больше трёх с половиной тысяч операций, из них от 60% до 70% – под спинальной анестезией. Не было ни одного серьезного осложнения или же неврологического нарушения, вызванного спинальной анестезией.
При каких операциях пациенту назначается общий наркоз?
– Например, лапароскопические операции, которые прочно закрепились в современной хирургической практике, выполняются только под этим видом анестезии. Для того чтобы завести инструменты в брюшную полость, в область малого таза или в забрюшинное пространство, вокруг органа необходимо создать определённый объём. Для этого в брюшную полость пациента подаётся углекислый газ, в результате чего создаются такие условия, при которых пациенту без общего наркоза было бы трудно дышать.
Перед операцией врач-анестезиолог последовательно вводит комбинацию определенных препаратов, полностью «выключающих» сознание человека и расслабляющих мускулатуру тела. Пациент не может двигаться, не может самостоятельно дышать, поэтому обязательным компонентом общего наркоза является проведение искусственной вентиляции лёгких. После окончания действия препаратов пациент приходит в сознание. У него восстанавливаются все виды чувствительности и реакция на раздражители, возвращается способность к движению.
От чего зависит безопасность пациента в операционной?
– Проведение любого анестезиологического пособия требует присутствия квалифицированного персонала. В операционной безопасность пациента всегда стоит на первом месте. Конечно, успех и безопасность операции зависят от квалификации и слаженности действий всей операционной бригады.
Хирурги и анестезиологи работают в тесной взаимосвязи. Каждый выполняет свою работу, при этом врач-анестезиолог знает все этапы операции, их последовательность и, исходя из этого проводит анестезиологическое обеспечение: что и когда ввести, в какой момент при необходимости углубить наркоз и т.д. Одним словом, во время операции анестезиолог целиком и полностью отвечает за пациента, следит за всеми жизненно важными функциями его организма и управляет ими.
Как правило, наркоз длится чуть дольше, чем сама операция, и врач-анестезиолог (так же, как и его помощница, медсестра-анестезист) находится рядом с пациентом до тех пор, пока он полностью не проснётся.
Ещё одним условием безопасности пациента, кроме квалификации и слаженности действий операционной бригады, является использование современного оборудования. В нашем клиническом центре все операционные оснащены медицинским оборудованием экспертного класса. В том числе наркозно-дыхательные аппараты, которые позволяют обеспечить высокую степень безопасности пациентов. С их помощью врачи-анестезиологи могут контролировать глубину анестезии и поддерживать её на таком уровне, который является и оптимальным, и в то же время безопасным. Плюс у нас много следящей аппаратуры, которая позволяет вести непрерывное наблюдение за жизненно важными функциями, такими, как уровень кислорода в крови, сердечный ритм, артериальное давление и др. Она есть не только в операционных, но и в эндоскопическом кабинете, где проводится фиброгастроскопия и колоноскопия. Мы не можем позволить себе выполнение этих процедур под анестезией, не обеспечив полную безопасность пациентов.
Каждый день перед тем, как начать работать, врачи-анестезиологи проверяют функциональное состояние всей аппаратуры, которая задействуется во время операции.
Операция – это всегда оценка степени риска, которым может быть чревато хирургическое вмешательство, и пользы, которую получит пациент. Какая подготовка предшествует проведению анестезиологического пособия?
– К каждому пациенту врачи-анестезиологи нашего центра применяют индивидуальный подход. В процессе подготовки к операции мы знакомимся со своими пациентами, собираем максимально подробную информацию о них. Диалог между врачом и пациентом очень важен, потому что полный и достоверный анамнез позволяет дать объективную оценку состоянию здоровья пациента, оценить риски и выбрать максимально безопасный и эффективный метод обезболивания.
При определении вида анестезии большую роль играет возраст пациента, наличие у него каких-то хронических заболеваний, степень их компенсации (то есть то, на какой стадии находится заболевание, насколько врачам удаётся стабилизировать состояние пациента). Анестезиолог также должен знать, какие лекарственные препараты принимает пациент. Приём некоторых из них перед операцией необходимо прекратить. Допустим, препараты, влияющие на свертывающую функцию крови и увеличивающие риск кровотечения. И, наоборот, некоторым пациентам по показаниям назначаются антикоагулянтные препараты, препятствующие тромбообразованию, для профилактики тромбоэмболических осложнений.
В процессе сбора анамнеза врач-анестезиолог обязательно выясняет, были ли у пациента какие-то аллергические реакции, травмы, делали ли ему какие-то операции.
Проводится оценка рисков осложнений. Могут назначаться дополнительные исследования. В том числе УЗИ вен нижних конечностей, спирография и другие.
Наш опыт уже позволяет предвидеть осложнения, которые могут возникнуть в результате операции, а не заниматься их лечением. Это гораздо проще и дешевле, если выражаться экономическим языком. Не говоря уже о том, что здоровье и безопасность пациента – это главный приоритет нашей работы.
Как вы помогаете своим пациентам справиться с волнением, которое они испытывают перед операцией? Наверняка кто-то из ваших пациентов переживает самый настоящий страх операции.
– Это чувство свойственно каждому человеку, и, в первую очередь, люди боятся неизвестности. Задача анестезиолога не только в том, чтобы оценить физическое состояние пациента и возможные риски, но и наладить психологический контакт с человеком, чтобы он доверился врачу. Как правило за время консультации мы с пациентом успеваем обговорить все основные моменты, касающиеся предстоящей анестезии, и развеять все его страхи.
Татьяна Иванцова